선천성 질병 수술급여금 지급 요구

1. 사건개요

청구인은 청구인의 딸을 피보험자로 하여 2005. 4. 13. 피청구인의「무배당 ○○○보험」에 가입하여 유지하던 중, 2006. 9. 6.부터 2007. 1. 선천이상 질병인 화염상 모반(Q82.9)으로 레이저 수술 후 선천이상 수술급여금을 청구함.

2. 당사자주장

가. 청구인

레이저 수술이 이 사건 약관에서 정한 수술의 면책조항에 해당되지 않으므로 수술급여금 지급 거절은 부당함.

나. 피청구인

이 사건 약관에서 정하는 ‘수술’의 정의에 해당되지 않으므로 수술급여금 지급 거절은 부당하지 않음.

3. 판단

가. 사실관계

계약내용

- 보험종목 : 무배당 ○○○보험

- 계 약 자 : 차○○

- 피보험자 : 박○○(2005년생, 청구인의 딸)

- 계 약 일 : 2005. 4. 13.

- 주 계 약 : 15,000,000원

- 보험기간 : 2005. 4. 13. ~ 2035. 10. 4.

- 월보험료 : 13,450원/20년납

- 수술급여금 : 수술 1회당 1,000,000원

진행경과

- 2005. 4. 13.「무배당 ○○○보험(선천성보장특약 부과)」가입

- 2005. 10. 31. 청구인이 피청구인 콜센타로 전화하여 화염상 모반에 대하여 레이저 수술시 보장여부를 문의하여 수술에 대한 보장 가능함을 안내 받음. 이후 피청구인 상담원이 청구인에게 전화하여 심사 후 지급여부가 결정된다고 추가 안내

- 2006. 9. 5. 화염상 모반(Q82.9)에 대한 브이빔 레이저 수술 시행(1차)

- 2006. 9. 6. 1회 수술급여금 1,000,000원 청구

- 2006. 9. 13. 약관상 보험금 지급사유에 해당하지 않는다고 지급 거절

- 2006. 12. 화염상 모반(Q82.9)에 대한 브이빔 레이저 수술 시행(2차)

- 2007. 1. 화염상 모반(Q82.9)에 대한 브이빔 레이저 수술 시행(3차)

진단서 내용(○○○피부과, 의사 김○○, 2006. 9. 6. 발행)

- 병명 : 화염상 모반(한국질병분류번호 Q82.9)

- 2006. 9. 5. 전신마취 상태에서 브이빔 레이저 수술을 시행하였음.

피청구인 제출 진료확인서 내용(○○대학교병원, 의사 김○○, 2006. 12. 12. 발행)

- 진료내용

․ 진단명 : 화염상 모반

․ 초진일자 : 2005. 10. 18.

․ 발병일자 : 2005. 10. 4.

- 진료사항에 대한 질의

․ 환자의 병변 크기(넓이) : 왼쪽 엉덩이 및 허벅지의 1/5, 왼쪽 다리 하부의 1/4 정도를 침범

․ 약관상 수술의 정의에 해당하는지 : 아님.

․ 레이저 및 식피술 등을 시행하는 근본적 사유가 치료목적의 수술인지 미용성형의 목적인지 : 병변이 치료되고 동시에 미용적 개선이 있음.

․ 치료 미시행시 발생할 수 있는 신체상의 이상징후 : 치료 미시행시 병변의 변화는 거의 없을 것으로 예상됨.

․ 브이빔 레이저 수술을 시행하는 목적 : 병변의 감소 내지는 제거를 목적으로 함.

․ 브이빔 레이저 수술과 식피술의 차이점 : 레이저는 레이저 기기를 이용한 병변의 파괴술이고, 식피술은 병변을 수술적으로 제거한 피부결손부에 다른 부위의 피부를 이식하는 것임.

․ 식피술 외 레이저 수술이 선택된 이유 : 본원에서는 치료력이 없음. 단, 화염상 모반의 현재 통용되는 1차 치료법이 레이저 수술임.

․ 레이저 수술시 완치까지의 기간 및 필요한 수술횟수 : 개인에 따라 다르며 예측 불가능함.

․ 식피술의 경우 완치까지의 기간 및 필요한 수술횟수 : 개인에 따라 다르며 예측 불가능함.

․ 하지인 점을 감안하여 미용성형에 해당할 수 있는지(이상징후 - 후유증이 없을 경우) : 미용성형 전문의에게 상담하시오. 피부과적으로는 전문적 답변이 불가함.

나. 책임 유무 및 범위

이 사건 약관 제10조에서 ‘수술이라 함은 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자, 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다’고 규정하고 있는바, 흡인, 천자, 적제 등의 면책조항 이외의 행위가 수술의 정의에 부합되지 않는다고 볼 수 없으며, 수술분류표 하단에 ‘수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우 수술분류표상의 동일부위 수술로 본다’고 명시하고 있어 화염상 모반의 1차 치료법인 레이저 수술 또한 이에 해당한다고 보여 진다.

또한, 피청구인은 피보험자가 화염상 모반에 대하여 식피술을 시행할 경우 1회에 걸쳐 완치가 가능하나 레이저 수술로 치료를 할 경우 수차례 또는 그 이상의 치료를 받아야만 완치가 가능한 치료방법이어서 근본적 또는 근치적 목적의 수술이 아닌 미용성형을 염두에 둔 치료라고 주장하나, 화염상 모반이 피보험자의 좌측 발등부터 무릎까지 전반적으로 퍼져있고 허벅지 부위에는 길이 약 15㎝, 폭 약 3㎝로 길게 형성되어 있어 수술을 하지 않을 경우 그 부위의 발육 이상으로 성장 후 추상장해가 될 수 있으며, 피보험자 담당의사가 한국소비자보호원 담당자와 유선면담에서 ‘피보험자가 영아로서 식피술 시행은 불가능하기 때문에 레이저 수술을 시행하였다’고 밝히고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 해당 보험약관에서 보장하고 있는 선천이상 치료를 위한 수술로 보이므로 피청구인은 청구인에게 수술급여금을 지급하는 것이 상당할 것이다.

다. 결론

이상을 종합하면, 피청구인은 2007. 3. 26.까지 청구인에게 화염상 모반 치료를 위해 실시한 레이저 수술 3회의 수술급여금 3,000,000원을 지급하는 것이 상당하다.

4. 결정사항

피청구인은 2007. 3. 26.까지 청구인에게 금 3,000,000원을 지급한다.

2007. 2. 26.